Introduzione

La patologia perineale si presenta con  quadri morfo-funzionali  diversi  ai quali corrisponde sempre una precisa alterazione fisiopatologica. Per individuare e possibilmente correggere quei meccanismi che sono alla base della patologia stessa,  l’iter diagnostico-clinico deve perciò essere  articolato, passando attraverso fasi la cui competenza esula dal raggio d’azione del coloproctologo per entrare in altre branche specialistiche (gastroenterologia, ginecologia, urologia , ecc.). Nell’ambito di questo approccio multidisciplinare, anche il chirurgo plastico ha un suo preciso ruolo, laddove sia necessario ricostruire perdite di sostanza  dopo ampie demolizioni, per favorire una guarigione per prima intenzione, evitando i danni fisici e psicologici di lesioni cicatriziali da riparazione per seconda.

 Indicazioni all’intervento ricostruttivo

In tutte le patologie perineali che richiedono ampie exeresi, il processo di riparazione per seconda intenzione può protrarsi anche per alcuni mesi, soprattutto se intervengono episodi di contaminazione o di infezione non rari in queste aree, passando attraverso lunghe e dolorose medicazioni, il cui danno sociale ed economico non può essere sottovalutato.

Spesso , a conclusione del processo di guarigione, troviamo esiti sclero-cicatriziali da perdita di sostanza, come ad esempio l’assenza dello spazio perineo-vaginale  dopo chirurgia per fistola retto vaginale, associata a sintomatologia clinica   di vaginiti ricorrenti  e dolore  durante i rapporti sessuali. Inoltre, la cicatrice residua è anelastica,  frequentemente retraente e può  provocare un ano beante o fibroso, spesso causa di incontinenza fecale.

Quindi, in casi opportunamente selezionati, va posta l’indicazione alla  chiusura per prima intenzione della perdita di sostanza, che  consente una guarigione migliore e più rapida. D’altra parte, la riparazione diretta mediante affrontamento dei bordi della lesione è destinata al successo solo quando  la sutura non è in tensione. In caso contrario, ovvero a seguito di ampie escissioni, si impone necessariamente il confezionamento di lembi.

 Grazie alla particolare ricchezza di reti anastomotiche arteriose tra il perineo e le regioni limitrofe (pubica, glutea, mediale dell’arto inferiore), è possibile allestire lembi locali, cutanei o fascio-cutanei di forma e dimensioni diverse, adatti a risolvere diverse  problematiche  ricostruttive. 

Riteniamo pertanto che l’impiego di lembi miocutanei  sia indicato in casi di estese perdite di sostanza o di controindicazioni loco-regionali all’uso di lembi di vicinanza.

In conclusione, l’intervento ricostruttivo evita i danni psicofisici  degli esiti cicatriziali da riparazione per seconda intenzione e, consentendo  una rapida  “restitutio ad integrum” dei tessuti, permette un recupero delle attività sociali e lavorative del paziente in tempi brevi. Questo ci orienta, attualmente, a considerare l’atto riparativo non come  procedimento chirurgico occasionale, ma inserito nell’iter terapeutico della patologia perineale, il che conferisce al chirurgo plastico un importante ruolo di collaborazione in una struttura multidisciplinare.

    Pubblicazioni dell’Autore sull’argomento

• “Ricostruzione perineale dopo escissione di fistola complessa perianale e  perivulvare”. Atti del 41° Congresso S.I.C.P.R.E. Genova Dic 1992 .

•  “Il ruolo del chirurgo plastico nel trattamento delle lesioni perineali: esperienza della U.C.P. di Roma”, Atti 46° Congresso S.I.C.P.R.E., Venezia 30 Settembre 3 Ottobre 1997.

• “Autologous fat injection for treatment of fecal incontinence : manometric and echographic assessment. Case report”, Plast Reconstr Surg  102:1626, 1998.

• “Il ruolo del chirurgo plastico nel trattamento delle lesioni perineali : esperienza dell’Unità di Colonproctologia di Roma”, Riv Ital Chir Plastica 31,133-138, 1998.

• “Perineal lipofilling: a new surgical treatment for faecal incontinence”, Tech Coloproctol 2 : 46,1998.

• “Autologous fat injection for the treatment of fecal incontinence: manometric and echographyc assessment. Report of two cases”,  XVII Congress of International Society of University  Colon and Rectal Surgeons, Malmö, Svezia, 11\7\1998.

•  “Reconstructive procedure in a case of perineal kraurosis associated with fecal incontinence”, Tech Coloproctol. 2:135-137, 1998.

• “Lipofilling in sedi atipiche : trattamento dell’incontinenza urinaria e fecale”, Atti  47° Congresso Nazionale della S.I.C.P.R.E. Palermo , 23-26 Settembre 1998.

• “Reconstruttive perineoplasty in the management of non-healing wounds after anorectal surgery”, Coloproctology, 21:226, 1999.

• “La perineoplastica ricostruttiva nel trattamento di ferite che non tendono a guarigione dopo chirurgia anorettale”,  UCP News, pag. 75-76,  vol 3 suppl. 2, 1999.

• “Valutazioni di carattere estetico nella chirurgia ricostruttiva perineale”, La medicina estetica, Ed. Salus, vol.24 N° 1, 2000 Roma.

• Double “house” cutaneous flap, post anal repair and rectal mucosal advancement for a non-healing, post-haemorrhoidectomy  wound with faecal incontinence”, Techn Coloproctol 4:78, 2000.