Chirurgia plastica del perineo

La patologia perineale si presenta con quadri morfo-funzionali diversi ai quali corrisponde sempre una precisa alterazione fisiopatologica. Per individuare e possibilmente correggere quei meccanismi che sono alla base della patologia stessa, l’iter diagnostico-clinico deve perciò essere articolato, passando attraverso fasi la cui competenza esula dal raggio d’azione del coloproctologo per entrare in altre branche specialistiche (gastroenterologia, ginecologia, urologia , ecc.).

Nell’ambito di questo approccio multidisciplinare, anche il chirurgo plastico ha un suo preciso ruolo, laddove sia necessario ricostruire perdite di sostanza dopo ampie demolizioni, per favorire una guarigione per prima intenzione, evitando i danni fisici e psicologici di lesioni cicatriziali da riparazione per seconda.

Indicazioni all’intervento ricostruttivo
In tutte le patologie perineali che richiedono ampie exeresi, il processo di riparazione per seconda intenzione può protrarsi anche per alcuni mesi, soprattutto se intervengono episodi di contaminazione o di infezione non rari in queste aree, passando attraverso lunghe e dolorose medicazioni, il cui danno sociale ed economico non può essere sottovalutato.

Spesso, a conclusione del processo di guarigione, troviamo esiti sclero-cicatriziali da perdita di sostanza, come ad esempio l’assenza dello spazio perineo-vaginale dopo chirurgia per fistola retto vaginale, associata a sintomatologia clinica di vaginiti ricorrenti e dolore durante i rapporti sessuali. Inoltre, la cicatrice residua è anelastica, frequentemente retraente e può provocare un ano beante o fibroso, spesso causa di incontinenza fecale.

Quindi, in casi opportunamente selezionati, va posta l’indicazione alla chiusura per prima intenzione della perdita di sostanza, che consente una guarigione migliore e più rapida. D’altra parte, la riparazione diretta mediante affrontamento dei bordi della lesione è destinata al successo solo quando la sutura non è in tensione. In caso contrario, ovvero a seguito di ampie escissioni, si impone necessariamente il confezionamento di lembi.

Grazie alla particolare ricchezza di reti anastomotiche arteriose tra il perineo e le regioni limitrofe (pubica, glutea, mediale dell’arto inferiore), è possibile allestire lembi locali, cutanei o fascio-cutanei di forma e dimensioni diverse, adatti a risolvere diverse problematiche ricostruttive.

Riteniamo pertanto che l’impiego di lembi miocutanei sia indicato in casi di estese perdite di sostanza o di controindicazioni loco-regionali all’uso di lembi di vicinanza.

In conclusione, l’intervento ricostruttivo evita i danni psicofisici degli esiti cicatriziali da riparazione per seconda intenzione e, consentendo una rapida “restitutio ad integrum” dei tessuti, permette un recupero delle attività sociali e lavorative del paziente in tempi brevi. Questo ci orienta, attualmente, a considerare l’atto riparativo non come procedimento chirurgico occasionale, ma inserito nell’iter terapeutico della patologia perineale, il che conferisce al chirurgo plastico un importante ruolo di collaborazione in una struttura multidisciplinare.

Perineoplastiche ricostruttive nel trattamento di lesioni “non healing” dopo chirurgia anorettale
Molti interventi di chirurgia anorettale terminano con una ferita aperta, il cui processo di guarigione può essere ritardato da fenomeni quali sepsi o ischemia. Questo tipo di lesioni perineali chiamate dagli AA. anglosassoni “non healing” sono causa di numerosi problemi fisici e psicologici per i pazienti ( dolore, ripetute medicazioni, curettage, ecc.).

Inoltre, la guarigione per seconda intenzione è seguita da cicatrici retraenti che possono provocare deformità anale e persino incontinenza fecale.

Lo scopo della chirurgia ricostruttiva del perineo è quello di ottenere rapidamente una “restitutio ad integrum” delle lesioni, ovvero una guarigione migliore delle ferite tramite chiusura di esse, direttamente o mediante lembi. Il chirurgo plastico, dunque, ha un importante ruolo di collaborazione con il chirurgo colorettale nel trattamento della patologia perianale.

Pubblicazioni dell’Autore sull’argomento

“Ricostruzione perineale dopo escissione di fistola complessa perianale e perivulvare”. Atti del 41° Congresso S.I.C.P.R.E. Genova Dic 1992 .
“Il ruolo del chirurgo plastico nel trattamento delle lesioni perineali: esperienza della U.C.P. di Roma”, Atti 46° Congresso S.I.C.P.R.E., Venezia 30 Settembre 3 Ottobre 1997.

“Autologous fat injection for treatment of fecal incontinence : manometric and echographic assessment. Case report”, Plast Reconstr Surg 102:1626, 1998.

“Il ruolo del chirurgo plastico nel trattamento delle lesioni perineali : esperienza dell’Unità di Colonproctologia di Roma”, Riv Ital Chir Plastica 31,133-138, 1998.

“Perineal lipofilling: a new surgical treatment for faecal incontinence”, Tech Coloproctol 2 : 46,1998.

“Autologous fat injection for the treatment of fecal incontinence: manometric and echographyc assessment. Report of two cases”, XVII Congress of International Society of University Colon and Rectal Surgeons, Malmö, Svezia, 11\7\1998.

“Reconstructive procedure in a case of perineal kraurosis associated with fecal incontinence”, Tech Coloproctol. 2:135-137, 1998.

“Lipofilling in sedi atipiche : trattamento dell’incontinenza urinaria e fecale”, Atti 47° Congresso Nazionale della S.I.C.P.R.E. Palermo , 23-26 Settembre 1998.

“Reconstruttive perineoplasty in the management of non-healing wounds after anorectal surgery”, Coloproctology, 21:226, 1999.

“La perineoplastica ricostruttiva nel trattamento di ferite che non tendono a guarigione dopo chirurgia anorettale”, UCP News, pag. 75-76, vol 3 suppl. 2, 1999.

“Valutazioni di carattere estetico nella chirurgia ricostruttiva perineale”, La medicina estetica, Ed. Salus, vol.24 N° 1, 2000 Roma.

Double “house” cutaneous flap, post anal repair and rectal mucosal advancement for a non-healing, post-haemorrhoidectomy wound with faecal incontinence”, Techn Coloproctol 4:78, 2000.